¿La pandemia despertó un nuevo trastorno inflamatorio infantil?

El especialista Michael Levin, de la sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas del Imperial College de Londres ha lanzado la primera piedra con un estudio recientemente publicado. “El reconocimiento y la descripción de nuevas enfermedades a menudo se asemejan a la parábola de los ciegos y el elefante, y cada uno declara que la parte de la bestia que han tocado lo define completamente”, explicó Levin.

A medida que la pandemia de la enfermedad por coronavirus ha evolucionado, han aparecido informes de casos que describen niños con enfermedades febriles inusuales que tienen características de la dolencia de Kawasaki, síndrome de shock tóxico, afecciones abdominales agudas y encefalopatía, junto con otros informes de niños con fiebre, marcadores inflamatorios elevados y afectación multisistémica. “Ahora es evidente que estos informes describían diferentes presentaciones clínicas de un nuevo trastorno inflamatorio infantil”, sostuvo el especialista.

A fines de abril de 2020, se publicó una definición de caso para el trastorno emergente, después de que los pediatras del Reino Unido alertaron al Servicio Nacional de Salud sobre una enfermedad inflamatoria inusual, denominada “síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico asociado temporalmente con el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo. Se notificaron rápidamente casos similares de muchos otros países.

A nurse wearing protective suit and face mask sprays a boy who was infected with the coronavirus disease (COVID-19) and has recovered, with sterile water, in a quarantine ward, at a hospital in the holy city of Najaf, Iraq April 21, 2020. REUTERS/Alaa al-Marjani

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (de los EE.UU. y la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicaron posteriormente sus propias definiciones diferentes del trastorno, que denominaron síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C).

Dos informes que ahora aparecen describen la epidemiología y las características clínicas del nuevo trastorno en los Estados Unidos. En uno de ellos, a cargo de la especialista Elizabeth Dufort y sus colegas del departamento de salud del Estado de Nueva York, se describen los resultados de la vigilancia obligatoria activa para MIS-C en 106 hospitales en el estado de Nueva York, con 191 casos reportados al departamento de salud del estado al 10 de mayo, de los cuales 99 cumplieron con la definición del caso.

En el otro informe, Feldstein y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory, Atlanta, informan 186 casos identificados por vigilancia dirigida en 26 estados de EE. UU. Durante un período de 2 meses. Junto con los informes de otros países, estos estudios describen el nuevo trastorno inflamatorio infantil que surgió durante la pandemia de Covid-19.

Se trata de una enfermedad que tiene un rango muy amplio de síntomas, “es una inflamación multisistémica causada por haber tenido el virus en el pasado, es decir es una reacción post infecciosa”, explicó la doctora Cecilia Poli, inmunóloga y reumatóloga pediátrica de Clínica Alemana de Chile.

Se trata de una enfermedad que tiene un rango muy amplio de síntomas (UNICEF/SHIRAAZ MOHAMED)

Los síntomas son diversos. “El pivote -explicó la especialista mexicana en broncoposcopía pediátrica, Gloria Pila Aranda-, que viene en todas las definiciones, es la fiebre que puede ser mayor a 24 horas o más de 3 días con fiebre, acompañado de síntomas como el llamado rash o exantemas que son manchitas en la piel; la conjuntivitis no purulenta, es decir ojos rojos sin pus; signos de inflamación mucocutanea que se define como edema o hinchazón en pies, manos y labios o síntomas gastrointestinales como diarrea, vómito y dolor”.

Mapeo de la patología

Con aproximadamente 1000 casos de MIS-C reportados en todo el mundo, aparecen las preguntas: ¿se puede construir una imagen clara del nuevo trastorno o solo es posible describir una parte de lo que efectivamente sucede? ¿Cuáles son sus causas y patogénesis? ¿Cómo se debe diagnosticar y tratar, y existen implicaciones más amplias para nuestra comprensión de COVID-19?

Los informes publicados han utilizado una variedad de definiciones de casos rápidamente desarrolladas basadas en los casos más severos, posiblemente faltando casos menos graves. Las definiciones de la OMS requieren evidencia de infección o exposición al SARS-CoV-2, un requisito que es problemático, ya que las infecciones asintomáticas son comunes y las pruebas de anticuerpos no están disponibles universalmente ni son confiables.

Los niños que cumplen con la definición más amplia del Reino Unido han incluido pacientes críticos, pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico para la enfermedad de Kawasaki y algunos pacientes con fiebre e inflamación inexplicables (Shutterstock)

En general, está surgiendo un cuadro clínico consistente. MIS-C ocurre de 2 a 4 semanas después de la infección con SARS-CoV-2. El trastorno es poco frecuente (2 de cada 100.000 personas menores de 21 años de edad) en comparación con la infección por SARS-CoV-2 diagnosticada en personas menores de 21 años durante el mismo período (322 de cada 100.000). 7 La mayoría de los pacientes con MIS-C tienen anticuerpos contra el SARS-CoV-2, y el virus se detecta en una proporción menor. Una proporción relativamente alta de casos ha ocurrido entre personas negras, hispanas o del sur de Asia.

La comparación directa de las características clínicas y de laboratorio de MIS-C con las de la enfermedad de Kawasaki sugiere que el nuevo trastorno es distinto de éste. Los pacientes con MIS-C son mayores y tienen inflamación más intensa y mayor lesión miocárdica que los pacientes con enfermedad de Kawasaki, y el predominio racial y étnico difiere entre las condiciones.

Existe la preocupación de que los niños que cumplen con los criterios de diagnóstico actuales para MIS-C son la “punta del iceberg”, y un problema mayor puede estar al acecho debajo de la línea de flotación. Los niños que cumplen con la definición más amplia del Reino Unido han incluido pacientes críticos, pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico para la enfermedad de Kawasaki y algunos pacientes con fiebre e inflamación inexplicables. Se han producido aneurismas de las arterias coronarias en los tres grupos. En el estudio de Dufort un tercio de los pacientes informados no cumplieron con la definición de su caso, pero tenían características clínicas y de laboratorio similares a las de los pacientes.

Existe la preocupación de que los niños que cumplen con los criterios de diagnóstico actuales para MIS-C son la “punta del iceberg” (Shutterstock)

Los médicos enfrentan problemas de manejo difíciles ya que ven un espectro tan amplio de pacientes. ¿Qué tratamientos pueden prevenir la progresión a shock y falla multiorgánica, y el tratamiento evitará los aneurismas de las arterias coronarias? ¿Están los niños con inflamación de resolución automática en riesgo de aneurismas, y qué seguimiento cardíaco se necesita? Dichas preguntas requieren estudios que involucren no solo a los pacientes cuya condición cumple con las definiciones actuales, sino también a niños y adolescentes que tienen fiebre e inflamación inexplicables. De hecho, las definiciones de casos pueden necesitar refinamiento para capturar el espectro más amplio de la enfermedad. Los desafíos de esta nueva condición ahora serán comprender sus mecanismos fisiopatológicos, desarrollar diagnósticos y definir el mejor tratamiento. La mayoría de los pacientes hasta la fecha han sido tratados con agentes que han mostrado beneficio en la enfermedad de Kawasaki u otros trastornos inflamatorios; por lo tanto, se necesitan ensayos para establecer la terapia adecuada.

Dilucidar el mecanismo de esta nueva entidad puede tener importancia para comprender el COVID-19 mucho más allá de los pacientes que han tenido MIS-C hasta la fecha, que son relativamente pocos en comparación con aquellos que han tenido coronavirus. Debido a que el MIS-C generalmente ocurre tarde después de la infección por SARS-CoV-2, después de que el anticuerpo se ha desarrollado, pueden estar involucradas respuestas inmunes adaptativas celulares o humorales aberrantes. Existe evidencia de que los anticuerpos pueden aumentar la gravedad de la infección por SARS-CoV-1 al desencadenar inflamación o mediar el daño a los órganos. Además, los estudios genéticos indican que los niños con variantes en genes que regulan las respuestas de las células T y B o la eliminación de los complejos inmunes tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad de Kawasaki. Se podría especular que la similitud clínica entre la enfermedad de Kawasaki y MIS-C implica una arquitectura genética subyacente relacionada, lo que respalda la hipótesis de que el nuevo trastorno surge de respuestas aberrantes de células T o B al coronavirus. Dadas tales hipótesis, ¿podría una comprensión de MIS-C iluminar la esquiva patogénesis de la enfermedad de Kawasaki? Además, tendría implicaciones para el desarrollo de una vacuna segura contra el SARS-CoV-2, y podría proporcionar una comprensión del síndrome hiperinflamatorio tardío que ocurre en algunos adultos con Covid-19 y que tiene características similares a las de MIS.

Un estudio realizado por Eva Navia Rodilla Rojo del área de pediatra de Atención Primaria de Salamanca, España, muestra un brote de síndrome inflamatorio tipo Kawasaki asociado a infección por el virus SARS-CoV-2 y destaca que un 57% de los pacientes fuera de ascendencia africana.

Un descubrimiento a medias, con los primeros indicios que pueden develar viejos enigmas a partir de los nuevos desafíos.